ป่วยหนักชีวิตอาจพัง ค่ารพ.ไทยเฟ้อหนัก10.8% สำลีเอกชนแพงกว่าตลาด 6,900%

การไม่มีโรคคือลาภอันประเสริฐ เพราะในประเทศไทย แค่การเจ็บป่วยรุนแรงเพียงครั้งเดียวก็อาจสร้างภาระค่าใช้จ่ายจำนวนมาก จนกระทบต่อความมั่นคงทางการเงินของครัวเรือนได้ โดยเฉพาะในช่วงที่ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้นต่อเนื่องในช่วงหลายปีที่ผ่านมา 

ข้อมูลจากรายงานของสำนักงานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สภาพัฒน์) ระบุว่า ในเชิงมหภาค ไทยกำลังเผชิญ “เงินเฟ้อทางการแพทย์” ในระดับร้อยละ 10.8 ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปของประเทศอย่างมีนัยสำคัญ ต้นทุนที่เพิ่มขึ้นไม่ได้จำกัดอยู่เพียงค่าห้องหรือค่าหัตถการ แต่ครอบคลุมถึงค่ายา เวชภัณฑ์ ค่าบริการทางวิชาชีพ และการลงทุนในเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่ เมื่อค่าใช้จ่ายในระบบประกันสุขภาพเอกชนเพิ่มสูงขึ้น บริษัทประกันมีแนวโน้มปรับเบี้ยประกันและเงื่อนไขการร่วมจ่ายให้สอดคล้องกับความเสี่ยง ส่งผลให้ภาระต้นทุนบางส่วนถูกส่งต่อไปยังผู้เอาประกันภัยโดยตรง

ขณะเดียวกัน ระบบสาธารณสุขของรัฐซึ่งมีบทบาทหลักในการดูแลประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ ก็เผชิญข้อจำกัดด้านทรัพยากรและความแออัดในหลายพื้นที่ ความแตกต่างด้านศักยภาพและโครงสร้างต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลรัฐและเอกชนจึงยิ่งขยายช่องว่างในการเข้าถึงบริการสุขภาพ หากไม่มีมาตรการบริหารจัดการต้นทุนและกำกับดูแลราคาที่เหมาะสม การเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลอาจกลายเป็นปัจจัยเสี่ยงเชิงโครงสร้างที่กระทบทั้งผู้ป่วย ภาคธุรกิจประกัน และความยั่งยืนของระบบสาธารณสุขไทยในระยะยาว

ต้นทุนรักษาพุ่ง ดันเงินเฟ้อการแพทย์ กดดันผู้ป่วย-ระบบสาธารณสุขไทย

การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของระบบประกันสุขภาพเอกชน กำลังสะท้อนความเสี่ยงที่ต้นทุนด้านสุขภาพจะถูกส่งผ่านไปยังผู้เอาประกันในรูปของเบี้ยประกันและสัดส่วนการร่วมจ่ายที่สูงขึ้น ซึ่งย่อมกระทบต่อความสามารถของประชาชนในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ และอาจเพิ่มแรงกดดันต่อระบบสาธารณสุขของรัฐในระยะข้างหน้า หากขาดมาตรการกำกับดูแลที่เหมาะสม

ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลที่ปรับตัวสูงขึ้นต่อเนื่อง กำลังกระทบกำลังซื้อและการตัดสินใจเข้ารับบริการของประชาชน รายงาน 2026 Global Medical Trends ซึ่งสำรวจบริษัทประกันสุขภาพ 346 แห่งใน 82 ประเทศ ระบุว่า “เงินเฟ้อทางการแพทย์” หรือการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายที่คำนวณจากการเบิกจ่ายของระบบประกันสุขภาพเอกชน มีแนวโน้มเร่งตัวต่อเนื่อง โดยคาดว่าในปี 2569 อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ทั่วโลกจะอยู่ที่ร้อยละ 10.3 นับเป็นการเพิ่มขึ้นติดต่อกันเป็นปีที่สาม จากร้อยละ 9.5 ในปี 2567 และร้อยละ 10.0 ในปี 2568

ภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกยังคงมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์สูงที่สุด โดยคาดว่าจะอยู่ที่ร้อยละ 14.0 ในปี 2569 เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 13.2 ในปี 2568 ทั้งนี้ มากกว่าครึ่งหนึ่งของบริษัทประกันประเมินว่าระดับค่าใช้จ่ายที่สูงดังกล่าวมีแนวโน้มยืดเยื้อเกินกว่า 3 ปี 

ปัจจัยสำคัญที่ผลักดันต้นทุน ได้แก่ การนำเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่มาใช้ ซึ่งบริษัทประกันร้อยละ 74.0 ระบุว่าเป็นตัวขับเคลื่อนหลัก รองลงมาคือข้อจำกัดของระบบสาธารณสุขภาครัฐในการรองรับความต้องการบริการที่เพิ่มขึ้น (ร้อยละ 52.0) และความก้าวหน้าทางเภสัชกรรม (ร้อยละ 49.0) สะท้อนการเปลี่ยนแปลงของรูปแบบการรักษาและการเข้าถึงนวัตกรรมที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ขณะที่ปัญหาการทุจริต การสูญเปล่า และการใช้ทรัพยากรอย่างไม่มีประสิทธิภาพ ถูกจัดเป็นปัจจัยลำดับที่สี่ (ร้อยละ 38.0)

สำหรับประเทศไทย ข้อมูลระบุว่าปัจจุบันมีโรงพยาบาลรวม 1,491 แห่ง แบ่งเป็นโรงพยาบาลของรัฐ 1,110 แห่ง คิดเป็นร้อยละ 74.4 และโรงพยาบาลเอกชน 381 แห่ง หรือร้อยละ 25.6

แม้โรงพยาบาลของรัฐจะมีจำนวนมากกว่า แต่ยังเผชิญข้อจำกัดด้านศักยภาพในการรองรับผู้ป่วย โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความหนาแน่นของประชากรสูง ภายใต้ภาระการดูแลผู้ป่วยตามสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส่งผลให้เกิดภาวะแออัดและระยะเวลารอคอยการรักษาหรือการผ่าตัดที่ยาวนาน

ข้อมูลจากกองบริหารการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ระบุว่า ในปีงบประมาณ 2568 โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขมีอัตราการครองเตียงเฉลี่ยทั่วประเทศสูงถึงร้อยละ 86.0 โดยจังหวัดพิจิตร กำแพงเพชร และลำปาง มีอัตราการครองเตียงสูงสุดที่ร้อยละ 110.2 ร้อยละ 101.4 และร้อยละ 101.1 ตามลำดับ สะท้อนภาวะผู้ป่วยล้นเตียงและความจำเป็นในการเสริมศักยภาพระบบบริการ

ผลสำรวจของสำนักวิจัยสยามเทคโนโพลยังพบว่า ประชาชนร้อยละ 46.2 ใช้เวลารับบริการในโรงพยาบาลรัฐประมาณ 5-8 ชั่วโมงต่อครั้ง ปัจจัยดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยที่มีกำลังซื้อบางส่วนหันไปใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น แม้ต้องเผชิญค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า (

ในปี 2568 มูลค่าธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนของไทยอยู่ที่ประมาณ 3.4 แสนล้านบาท และคาดว่าจะเพิ่มขึ้นเป็น 3.5 แสนล้านบาทในปี 2569 อย่างไรก็ตาม โครงสร้างการเติบโตสะท้อนความเปราะบางบางประการ โดยรายได้จากผู้ป่วยชาวไทยขยายตัวในอัตราชะลอลง เติบโตราวร้อยละ 2.9 เมื่อเทียบกับปีก่อน จากผลกระทบของเศรษฐกิจไทยที่ขยายตัวในระดับต่ำ (ปุญญภพ ตันติปิฎก, 2568) ส่งผลให้ผู้ป่วย โดยเฉพาะกลุ่มชำระเงินเอง (self-pay) ใช้บริการอย่างระมัดระวังมากขึ้น ขณะที่กลุ่มผู้ใช้ประกันสุขภาพเอกชนยังคงขยายตัวต่อเนื่อง

แนวโน้มดังกล่าวสะท้อนชัดผ่านอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ของไทย ซึ่งอยู่ที่ร้อยละ 10.8 ในปี 2568 และคาดว่าจะทรงตัวในระดับใกล้เคียงกันในปี 2569 สูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปของประเทศอย่างมีนัยสำคัญ โดยเงินเฟ้อทั่วไปอยู่ที่ร้อยละ 0.7 ในปี 2568 และคาดว่าจะอยู่ที่ร้อยละ 0.9 ในปี 2569 

โครงสร้างประกัน-โรงพยาบาล-ผู้เอาประกัน ตัวเร่งค่ารักษาไทย

สถานการณ์ของประเทศไทยสะท้อนให้เห็นว่า การเพิ่มขึ้นของต้นทุนด้านการรักษาพยาบาลไม่ได้เกิดจากปัจจัยด้านการลงทุนในเทคโนโลยีทางการแพทย์สมัยใหม่ การแข่งขันด้านค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ หรือค่ายาที่มีราคาสูงเพียงเท่านั้น หากยังเป็นผลจากปัญหาเชิงโครงสร้างของความสัมพันธ์ระหว่างบริษัทประกัน ผู้เอาประกัน และโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งก่อให้เกิดแรงจูงใจที่เอื้อต่อการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง กล่าวคือ

1. ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการแพทย์

ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีการแพทย์ มีบทบาทสำคัญในการผลักดันให้ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้น โรงพยาบาลเอกชนมีการลงทุนในเทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องเพื่อยกระดับศักยภาพการแข่งขันและเพิ่มรายได้

ข้อมูลจากการสำรวจโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. 2565 ของสำนักงานสถิติแห่งชาติ (2566) พบว่า โรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชนร้อยละ 92.0 รายงานว่ามีการใช้อุปกรณ์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัย โดยโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่มีการใช้เครื่องตรวจวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์ ร้อยละ 88.3 รองลงมาคือเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT Scan) ร้อยละ 78.5 และการผ่าตัดผ่านกล้อง ร้อยละ 61.3 ขณะที่การใช้เครื่องตรวจเต้านมด้วยแมมโมแกรมอยู่ที่ร้อยละ 49.0 และเครื่องตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ร้อยละ 33.5 นอกจากนี้ ยังพบว่ามีการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูงอื่น ๆ เช่น เครื่องฉายแสงรังสีรักษา การใช้หุ่นยนต์ช่วยผ่าตัด และการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ ร้อยละ 22.9 

ทั้งนี้ เมื่อโรงพยาบาลมีการลงทุนในเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่มีต้นทุนสูง อาจเกิดแรงจูงใจให้มีการนำเทคโนโลยีดังกล่าวมาใช้งานมากขึ้นเพื่อให้คุ้มค่ากับเงินที่ลงทุนไป โดยเฉพาะในระบบการจ่ายค่าบริการแบบจ่ายตามรายการ (Fee-for-Service) ซึ่งผูกการจ่ายเงินเข้ากับจำนวนและประเภทของบริการ ในบางกรณีจึงอาจนำไปสู่การตรวจหรือการรักษาที่เกินความจำเป็น (Supplier-induced Demand) 

หากไม่มีมาตรการกำกับดูแลที่เหมาะสม ต้นทุนที่เพิ่มขึ้นอาจถูกส่งผ่านไปยังค่ารักษาพยาบาลและเบี้ยประกันสุขภาพ ทำให้ประชาชนต้องแบกรับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้น และกระทบต่อความเป็นธรรมของระบบสุขภาพในระยะยาว

2. การแข่งขันด้านค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ 

การแข่งขันด้านค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์เป็นปัจจัยสำคัญที่ผลักดันให้ต้นทุนการให้บริการของโรงพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น รายงานการสำรวจโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. 2565 พบว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่เป็นค่าแพทย์พิเศษ คิดเป็นร้อยละ 41.8 ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด รองลงมาคือค่ายาและเวชภัณฑ์ ร้อยละ 35.8 และในปี 2568 ค่าธรรมเนียมแพทย์และค่าบริการทางวิชาชีพยังคงเป็นรายการค่าใช้จ่ายที่มีสัดส่วนสูงที่สุด คิดเป็นร้อยละ 45.0 ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด หรือเกือบครึ่งหนึ่งของค่ารักษาพยาบาล 

ทั้งนี้ ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ได้ก่อให้เกิดการแข่งขันในการดึงดูดบุคลากร ทั้งจากโรงพยาบาลของรัฐและระหว่างโรงพยาบาลเอกชน โดยโรงพยาบาลเอกชนจำเป็นต้องเสนอค่าตอบแทนในระดับที่สูงขึ้นเพื่อดึงดูดแพทย์ พยาบาล ตลอดจนบุคลากรผู้เชี่ยวชาญ ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรซึ่งเป็นต้นทุนคงที่ (Fixed Cost) และมีสัดส่วนสำคัญในโครงสร้างต้นทุนของโรงพยาบาล กลายเป็นปัจจัยกดดันให้ค่าบริการทางการแพทย์มีแนวโน้มปรับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

3. การกำหนดราคายาและเวชภัณฑ์ในโรงพยาบาลเอกชน

การกำหนดราคายาและเวชภัณฑ์ในโรงพยาบาลเอกชน ที่อยู่ในระดับสูงเกินควร เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ผลักดันต้นทุนค่ารักษาพยาบาล ดังกรณีตัวอย่างที่ผู้บริโภคได้นำใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลเอกชนมาร้องเรียนต่อสภาองค์กรของผู้บริโภค พบว่า มีการคิดราคาเวชภัณฑ์สูงเกินจริงหลายรายการ อาทิ น้ำเกลือ 1,000 มิลลิลิตร จากราคาตลาดเพียง 45 บาท ถูกคิดในราคา 919 บาท หรือเพิ่มขึ้นกว่าร้อยละ 1,900 และสำลีก้อนขนาดเล็ก ราคาตลาด 0.10 บาทต่อก้อน กลับเพิ่มราคาเป็นก้อนละ 7 บาท ส่วนต่างคิดเป็นร้อยละ 6,900

ปัญหาดังกล่าวมิได้เป็นเพียงกรณีเฉพาะราย หากแต่สะท้อนความแตกต่างเชิงโครงสร้างระหว่างระบบโรงพยาบาลของรัฐและเอกชน โดยกระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจกำกับดูแลราคายาเฉพาะโรงพยาบาลของรัฐ ผ่านการกำหนดราคากลางของยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ขณะที่โรงพยาบาลเอกชนไม่อยู่ภายใต้กลไกควบคุมเดียวกัน การกำหนดราคายาและเวชภัณฑ์จึงขึ้นอยู่กับโครงสร้างต้นทุนและดุลยพินิจของผู้บริหารเป็นสำคัญ 

โรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่อ้างต้นทุนการลงทุนด้านอาคารสถานที่และการบริหารจัดการเป็นผลให้มีการตั้งราคาสูง ขณะที่โรงพยาบาลของรัฐแทบไม่มีต้นทุนด้านที่ดิน อาคาร เครื่องมือแพทย์ และระบบสนับสนุนหลัก เนื่องจากได้รับการสนับสนุนจากงบประมาณแผ่นดินและการบริจาค บุคลากรทางการแพทย์ได้รับค่าตอบแทนจากระบบราชการ อีกทั้งการจัดซื้อยาในปริมาณมากยังทำให้ภาครัฐมีอำนาจต่อรองสูง ทำให้ราคายาที่จัดซื้อได้ต่ำกว่าของโรงพยาบาลเอกชนอย่างมีนัยสำคัญ 

ความแตกต่างเชิงโครงสร้างดังกล่าวจึงทำให้ราคายาและเวชภัณฑ์ของโรงพยาบาลเอกชนสูงกว่าโรงพยาบาลรัฐอย่างหลีกเลี่ยงได้ยาก นอกจากนี้ การเข้าถึงข้อมูลราคายาและเวชภัณฑ์ของผู้ป่วยยังมีข้อจำกัด ทั้งจากความไม่คุ้นเคยกับชื่อยาทางการแพทย์ การขาดการรับรู้ถึงระบบข้อมูลราคาที่มีอยู่ และการที่ข้อมูลบางส่วนไม่เป็นปัจจุบัน ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สามารถนำข้อมูลดังกล่าวมาใช้ประกอบการตัดสินใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ 

แม้ว่าภาครัฐจะมีกฎหมายและมาตรการกำกับให้โรงพยาบาลเอกชนรายงานราคายา เวชภัณฑ์ และค่าบริการทางการแพทย์ แต่การบังคับใช้ยังไม่ปรากฏผลอย่างเป็นรูปธรรม ทำให้บทลงโทษที่กำหนดไว้ไม่สามารถทำหน้าที่เป็นกลไกยับยั้งการกำหนดราคาที่สูงเกินสมควรได้อย่างแท้จริง 

4. การใช้บริการทางการแพทย์ของผู้เอาประกันมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น

การใช้บริการทางการแพทย์ของผู้เอาประกันมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ สะท้อนผ่านอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมประกันสุขภาพ (Loss Ratio) ที่ปรับเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ข้อมูลจาก Forbes Thailand ระบุว่า Loss Ratio ของประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนในช่วงหลังโควิด และอยู่ในระดับสูงถึงร้อยละ 66.7 ในปี 2566 ทั้งนี้ ภายใต้สมมติฐานอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่ประมาณร้อยละ 10.0 ต่อปี มีการคาดการณ์ว่า Loss Ratio จะยังคงเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องและอาจสูงถึงร้อยละ 90.0 ในปี 2569

การเพิ่มขึ้นของ Loss Ratio ส่วนหนึ่งมีสาเหตุมาจากรูปแบบความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย ซึ่งอาจสร้างแรงจูงใจให้เกิดการให้บริการทางการแพทย์ที่มีคุณค่าต่ำหรือเกินความจำเป็น (Low-Value Care) ในบางกรณี การเจ็บป่วยเล็กน้อยที่สามารถรับการรักษาในฐานะผู้ป่วยนอก กลับถูกวินิจฉัยให้เข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยใน ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงเกินความจำเป็น สอดคล้องกับข้อมูลของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ที่พบว่า ในปี 2567 การใช้สิทธิที่ไม่เหมาะสมคิดเป็นสัดส่วนสูงถึงร้อยละ 28.0 ของอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมประกันสุขภาพทั้งหมด ทั้งที่เกิดจากผู้เอาประกันเพียงร้อยละ 5.0 ของจำนวนกรมธรรม์ทั้งหมด

ในท้ายที่สุด หากการใช้บริการทางการแพทย์ที่เกินความจำเป็นยังไม่ได้รับการจัดการอย่างเป็นระบบ ต้นทุนที่เพิ่มขึ้นย่อมถูกเฉลี่ยไปยังผู้เอาประกันโดยรวม ส่งผลให้ผู้ที่ใช้สิทธิอย่างเหมาะสมต้องเผชิญกับค่าเบี้ยประกันที่ปรับสูงขึ้น

ทั้งนี้ ในปี 2568 คปภ. ร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย ได้เริ่มนำหลักเกณฑ์การให้ผู้เอาประกันมีส่วนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนมาใช้เป็นเงื่อนไขในกรณีที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสูงผิดปกติ ภายใต้แนวคิดการร่วมจ่าย (Co-payment) เพื่อช่วยจำกัดการใช้บริการทางการแพทย์ที่เกินความจำเป็น โดยกำหนดแนวทางการร่วมจ่ายไว้ 2 รูปแบบ ได้แก่

1. การร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มทำประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจ ซึ่งจะได้รับส่วนลดเบี้ยประกันภัยทันที แต่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญาทุกครั้ง 
2. การกำหนดให้ร่วมจ่ายในเงื่อนไขการต่ออายุกรมธรรม์ (Renewal) ซึ่งพิจารณาจากประวัติการเคลมในปีที่ผ่านมาเป็นรายปี โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไปไม่เกินร้อยละ 30.0 หากเข้าเกณฑ์อย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ 

• การเคลมผู้ป่วยในจากกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไปโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมตั้งแต่ร้อยละ 200.0 ของเบี้ยประกันภัย
• การเคลมผู้ป่วยในจากโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมตั้งแต่ร้อยละ 400.0 

หากเข้าเกณฑ์ทั้ง 2 กรณี ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่ายรวมกันไม่เกินร้อยละ 50.0 ของค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไป และหากปีใดไม่เข้าเกณฑ์ตามเงื่อนไขดังกล่าว ผู้เอาประกันภัยจะไม่ต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้ความคุ้มครองของกรมธรรม์ในปีนั้น

คุมต้นทุนสุขภาพ ราคายาโปร่งใส ใช้ AI ลดค่าใช้จ่าย เสริมพลังผู้ป่วย

ปัจจัยต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นส่งผลให้ประชาชนต้องแบกรับภาระค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น และกระทบต่อความสามารถในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพ จึงมีความจำเป็นต้องกำหนดแนวทางในการบริหารจัดการต้นทุนและค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลอย่างเหมาะสม ดังนี้

1. การกำหนดเพดานควบคุมราคา 

ภาครัฐควรมีกลไกกำกับดูแลราคายาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็นในโรงพยาบาลเอกชน เพื่อคุ้มครองสิทธิผู้บริโภคให้สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพในราคาที่เป็นธรรม โดยกำหนดให้มีการเปิดเผยโครงสร้างต้นทุนในรูปแบบที่เปรียบเทียบได้ และมีราคามาตรฐานอ้างอิงภายในประเทศ เพื่อช่วยให้ประชาชนสามารถตัดสินใจเลือกใช้บริการได้บนฐานข้อมูลที่ชัดเจน ทั้งนี้ การกำกับดูแลควรดำเนินการอย่างยืดหยุ่น เพื่อไม่ให้กระทบต่อการแข่งขันที่เป็นธรรมและคุณภาพการรักษาพยาบาล

2. การนำเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์มาประยุกต์ใช้ในระบบบริการสุขภาพ 

เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการและลดต้นทุนการดำเนินงานในหลายด้านที่เป็นต้นทุนแฝงที่สะท้อนอยู่ในค่ารักษาพยาบาล อาทิ

• การใช้ระบบอัตโนมัติในงานบริหารจัดการ เช่น การนัดหมาย การเรียกเก็บเงิน และการเบิกค่ารักษาจากประกัน
• การวิเคราะห์เชิงคาดการณ์เพื่อประเมินความต้องการใช้บริการและการเข้ารับการรักษา ซึ่งจะช่วยลดการนอนโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็นและจัดสรรบุคลากรได้เหมาะสม
• การจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ โดยการวิเคราะห์รูปแบบการเข้ารับบริการของผู้ป่วย
• การสนับสนุนการตัดสินใจ เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและลดการตรวจที่ไม่จำเป็น
• การวางแผนการรักษาเฉพาะบุคคล และ
• การติดตามผู้ป่วยทางไกลผ่านการวิเคราะห์ข้อมูลจากอุปกรณ์อัจฉริยะ (Wearable Devices) เพื่อลดความจำเป็นในการเดินทางมาโรงพยาบาลและเพิ่มโอกาสในการตรวจพบปัญหาสุขภาพตั้งแต่ระยะแรก

ทั้งนี้ มีการประเมินว่าเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์สามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและลดภาระค่าใช้จ่ายด้านการบริหารจัดการของโรงพยาบาลได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยในสหรัฐอเมริกา คาดว่าจะช่วยลดต้นทุนได้ร้อยละ 30-40 หรือคิดเป็นมูลค่าประมาณ 1.5 แสนล้านเหรียญสหรัฐต่อปี ขณะที่สหภาพยุโรปประเมินว่าสามารถประหยัดงบประมาณได้ราว 5 หมื่นล้านยูโรต่อปี 

อย่างไรก็ตาม การนำเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์มาใช้ในระบบบริการสุขภาพของไทยควรดำเนินการอย่างรอบคอบ โดยคำนึงถึงความคุ้มค่าทางงบประมาณ ควบคู่กับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและความปลอดภัยของข้อมูลสุขภาพ

3. การส่งเสริมบทบาทของผู้ป่วยในการตัดสินใจรักษา 

ประชาชนควรมีบทบาทเชิงรุกในการตัดสินใจรักษา โดยสอบถามถึงทางเลือก ความจำเป็นของการตรวจหรือหัตถการ รวมถึงผลดีและผลเสียที่อาจเกิดขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาที่เกินความจำเป็น นอกจากนี้ ควรตรวจสอบใบแจ้งค่าใช้จ่ายอย่างรอบคอบ และหากพบความไม่ชัดเจนหรือผิดปกติ ควรใช้สิทธิสอบถามหรือร้องเรียนผ่านช่องทางของสถานพยาบาล บริษัทประกัน หรือ คปภ. เพื่อสร้างแรงกดดันเชิงระบบให้การเบิกจ่ายเป็นไปอย่างมีวินัย โปร่งใส และตรวจสอบได้