สิทธิลูกจ้าง ประสบอันตราย-เจ็บป่วย คุ้มครองครบ ประกันสังคม-เงินทดแทน

ชีวิตการทำงานของ “ลูกจ้าง” เต็มไปด้วยความเสี่ยง ทั้งจากอุบัติเหตุและปัญหาสุขภาพ ซึ่งอาจเกิดขึ้นทั้งระหว่างทำงานหรือในชีวิตประจำวันนอกที่ทำงาน ความไม่แน่นอนนี้อาจส่งผลต่อร่างกายและรายได้ เพื่อสร้างความมั่นใจและให้ลูกจ้างว่าจะไม่เผชิญความเสี่ยงเพียงลำพัง สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้แนะนำให้ลูกจ้างและนายจ้างทำความเข้าใจสิทธิ์ความคุ้มครองเมื่อเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

 

ทั้งกรณีที่เกี่ยวข้องกับการทำงานและไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน โดยผู้ประกันตนจะได้รับความคุ้มครองจาก 2 กองทุน ได้แก่ “กองทุนเงินทดแทน” (กรณีจากการทำงาน) และ “กองทุนประกันสังคม” (กรณีไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน)

 

1.กองทุนเงินทดแทน (ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน)

 

สำหรับลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงานจะได้รับสิทธิ์ ดังนี้

 

• กรณีแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว ตั้งแต่วันแรก รวมไม่เกิน 1 ปี ลูกจ้าง จะได้ค่าทดแทน ร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน *ไม่เกิน 14,000 บาทต่อเดือน (ค่าจ้างสูงสุด 20,000 บาท)

• ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย เบื้องต้นจ่ายไม่เกิน 65,000 บาท/1ครั้ง

• บาดเจ็บรุนแรงหรือเรื้อรัง ไม่เกิน 165,000 บาท หากไม่พอจ่ายเพิ่มไม่เกิน 300,000 บาท

• หากอาการหนักและรักษาต่อ จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 500,000 บาท

• หากค่ารักษาไม่เพียงพอ จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 1,000,000 บาท

• เว้นแต่ ลูกจ้างเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาลหรือกรณีมีความจำเป็นหรือมีเหตุสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความ จำเป็นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล

 

2.กองทุนประกันสังคม (ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน)

 

สำหรับลูกจ้างที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตรายนอกงานจะได้รับสิทธิ์ ดังนี้

 

• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ

 

- ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

- กรณีต้องหยุดพัก รับเงินทดแทนขาดรายได้ ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง* ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่ป่วยเป็นโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วันต่อปี

- *ค่าจ้าง หมายถึง ค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบที่นำส่งสำนักงานขั้นต่ำ 1,650 บาท และไม่เกิน 15,000 บาท

 

• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับผู้ประกันตน

 

-          กรณีเข้ารักษาโรงพยาบาลรัฐ

ผู้ป่วยนอก : จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน : ค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงภายใน 72 ชม. ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกิน 700 บาท

 

-          กรณีเข้ารักษาโรงพยาบาลเอกชน

ผู้ป่วยนอก : จ่ายเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน : ค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงภายใน 72 ชม. ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกิน 700 บาท

 

-          กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเข้าขั้นวิกฤต

ผู้ป่วยนอก : จ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทหากเกินให้จ่ายตามรายการและอัตราประกาศ

ผู้ป่วยใน : ค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงภายใน 72 ชม. ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกิน 700 บาท

 

-          กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินเข้าขั้นวิกฤต

ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย โดยสำนักงานประกันสังคมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลจนพ้นภาวะวิกฤตใน 72 ชั่วโมง ให้แก่สถานพยาบาลเอกชนที่รักษา

 

การเข้าใจสิทธิ์ความคุ้มครองจากกองทุนเงินทดแทนและกองทุนประกันสังคม ทำให้ลูกจ้างมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลทั้งด้านสุขภาพและรายได้เมื่อเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

 

ที่มา : สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน