แม่กลุ้มใจ ! ลูกสาวติดเชื้อ RSV ประกันไม่อนุมัติ เพราะเคลมถี่เกินไป

แม่กลุ้มใจ ! ประกันไม่อนุมัติ ลูกสาวติดเชื้อ RSV แจ้งเหตุผลชวนอึ้ง ! เคลมประกันถี่เกินไป

คุณแม่รายหนึ่งได้แชร์ประสบการณ์การเป็นลูกค้าประกันของบริษัทหนึ่ง ซึ่งผู้ที่ได้อ่านเรื่องราวต้องถึงกับอึ้ง เนื่องจากลูกสาวติดเชื้อไวรัส RSV (Respiratory Syncytial Virus เป็นไวรัสที่ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจในเด็ก) ต้องเข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง แต่ไม่สามารถเคลมประกันได้ โดยบริษัทประกันให้เหตุผลว่าเคลมต่อเนื่องเกินไป จึงขอพิจารณาเอกสารอย่างละเอียด

คุณแม่รายนี้เล่าว่าได้ซื้อประกันสุขภาพให้ลูกสาว ซึ่งจ่ายค่าเบี้ยประกันปีละ 48,XXX บาท โดยเงื่อนไขของประกันดังนี้

1. จ่ายค่ารักษาแบบ OPD ให้ 1,500 บาท/ครั้ง จำนวนไม่เกิน 30 ครั้ง/ปี
2. จ่ายค่ารักษาแบบ IPD ให้ครั้งละ 50,000 บาท แต่ต้องไม่ใช่โรคเดียวกันในแต่ละครั้ง (หากเป็นการรักษาโรคเดียวกันให้นับรวมในยอด 50,000 บาท ซึ่งจำกัดระยะเวลารักษาภายใน 3 เดือน ไม่รวมค่าห้อง)

คุณแม่ยังเล่าต่อว่าในช่วงระยะเวลา 3 เดือน ได้ใช้ประกันเพื่อจ่ายค่ารักษา OPD ไปทั้งสิ้น 8 ครั้ง โดยในวันที่ 12 สิงหาคม 2566 ได้ใช้ประกัน เพื่อจ่าย IPD ครั้งที่ 1 แพทย์ระบุว่าลูกสาวปอดอักเสบ ตรวจแล้วไม่พบเชื้ออะไร เคลมยอดเงินจำนวน 18,xxx บาท

วันที่ 8 กันยายน 2566 ได้ใช้ประกัน เพื่อจ่าย IPD ครั้งที่ 2 แพทย์ระบุว่าลูกสาวเชื้อไวรัส RSV เคลมยอดเงินจำนวน 32,xxx บาท แต่ไม่สามารถเคลมเงินประกันได้ ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองเต็มจำนวน โดยตัวแทนประกันแจ้งว่า “ฝ่ายพิจารณาขอตรวจเอกสารการรักษาอย่างละเอียด เนื่องจากมีการเคลมที่ต่อเนื่องกันเกินไป”

เหตุที่เกิดขึ้นสร้างความเดือดร้อนและไม่สบายใจให้กับคุณแม่รายนี้เป็นอย่างมาก เนื่องจากลูกสาวต้องเข้ารับการรักษาตัวอย่างต่อเนื่อง อีกทั้งยังเป็นสิทธิ์ของผู้เอาประกันที่จะใช้ประกันของตัวเอง

“เรามีสิทธิ์ที่จะเคลมไหม ตลอดระยะเวลา 1 ปี การเคลมแต่ละครั้งเราต้องมานั่งเกรงใจประกันเหรอคะ ต้องมาคอยมานั่งกังวลว่าเคลมถี่เกินไปหรือเปล่า ประกันจะเมตตาอนุมัติให้เราหรือเปล่า ถ้าวันนี้เราไม่มีเงินเหลือติดตัวอยู่เลย เราต้องทำยังไงคะ เรากับลูกจะต้องอยู่ในโรงบาลจนกว่าประกันจะพิจารณา ซึ่งไม่รู้ว่าจะอนุมัติให้เราหรือไม่อนุมัติให้เราเลย วันนี้ตัวแทนประกันแจ้งให้เราเขียนจดหมายแนบขอความเห็นใจจากฝ่ายพิจารณา เขียนร้องขอรอบที่ 2 จากการโดนปฏิเสธรอบแรก สุดท้ายก็โดนปฏิเสธอีกรอบที่ 2 เข้าเนื้อไม่พอต้องมาเจ็บใจอีก รู้สึกเหมือนขอทานขอเศษบุญเลยค่ะ”